COVID-19 e il problema con gli aerosol dentali

L’odontoiatria è classificata nella categoria ad alto rischio di occupazioni coinvolte nella produzione di aerosol. Cosa c’entra questo con COVID-19? Parecchio. Ecco l’ultima ricerca.

Un nuovo coronavirus umano – ora chiamato grave sindrome respiratoria acuta coronavirus 2 (SARS-CoV-2) – è emerso da Wuhan, in Cina, alla fine del 2019 e sta causando una pandemia. 1 I coronavirus sono virus dell’RNA avvolti che colpiscono animali e umani. 2 particelle di coronavirus vanno da 60 a 140 nanometri (da 0,06 a 0,14 micrometri), con una media di 0,125 micron, e presentano picchi distintivi da nove a 12 nanometri che danno l’aspetto di “coronas” intorno al sole (figura 1). La morte cellulare viene osservata 96 ore dopo l’inoculazione sugli strati superficiali delle cellule epiteliali delle vie aeree umane. 2

Attualmente, ci sono sei specie di coronavirus che causano malattie umane. Quattro di essi – 229E, OC43, NL63 e HKU1 – spesso provocano sintomi del raffreddore comune. 3 Gli altri due ceppi — coronavirus della sindrome respiratoria acuta grave (SARS-CoV) e coronavirus della sindrome respiratoria del Medio Oriente (MERS-CoV) —sono zoonotici (provengono da animali e si incrociano sull’uomo), più gravi e talvolta legati a malattie mortali . 4

SARS-CoV-1 è stato l’agente causale dei focolai di sindrome respiratoria acuta grave nel 2002 e 2003 nella provincia del Guangdong, in Cina. 5 Durante questo focolaio, circa 8.098 pazienti sono stati colpiti con 774 decessi, con un tasso di mortalità del 9%. Questo tasso era molto più alto nei soggetti anziani, con tassi di mortalità che si avvicinavano al 50% nei soggetti di età superiore ai 60 anni. La trasmissione di SARS-CoV-1 era relativamente inefficiente perché si diffondeva solo attraverso il contatto diretto con individui infetti; una volta che un individuo ha mostrato sintomi, il virus si è diffuso. L’epidemia fu in gran parte contenuta perché era facile identificare quegli individui che erano in grado di diffondere la malattia. Si sono verificati alcuni casi di eventi di super-diffusione in cui le persone con più alte cariche virali e la capacità di aerosol del virus sono state in grado di infettare più persone. Come risultato della trasmissione relativamente inefficiente di SARS-CoV-1,6

200409 Pi Aaer Z02La stabilità di SARS-CoV-2 è simile a SARS-CoV-1, con una somiglianza genetica dell’80%. Entrambi i virus si legano alla cellula umana tramite la proteina spike (S) al recettore dell’enzima 2 di conversione dell’angiotensina (ACE2) per ottenere l’ingresso, ma ci sono alcune differenze (figura 2). In primo luogo, sono state rilevate cariche virali più elevate nei passaggi nasali e nel tratto respiratorio superiore degli individui infetti da SARS-CoV-2, il che significa che tosse e starnuti possono contenere cariche virali più elevate rispetto al virus precedente. In secondo luogo, il potenziale per gli individui infetti da SARS-CoV-2 di liberarsi e trasmettere il virus mentre l’asintomatico è molto maggiore, e quelli nelle fasi latenti della malattia spesso rilasciano il virus a un ritmo più elevato. 7 In terzo luogo, e soprattutto, questo nuovo ceppo virale ha dimostrato di essere molto più efficiente nel percorrere distanze più considerevoli e diventare aerosol.

Trasmissione di particelle di aerosol 

Le particelle sono classificate in base alla dimensione: le particelle grossolane sono 2,5-10 micron, le particelle fini sono inferiori a 2,5 micron e le particelle ultrafini sono inferiori a 0,1 micron. Il naso in genere filtra le particelle d’aria sopra i 10 micron. Se una particella è inferiore a 10 micron, può entrare nel sistema respiratorio. Se è inferiore a 2,5 micron, può entrare negli alveoli. Una particella inferiore a 0,1 micron o una particella ultrafine come il virus COVID-19, possono entrare nel flusso sanguigno e colpire organi come il cuore e il cervello. L’attuale consenso scientifico è che la maggior parte della trasmissione attraverso le secrezioni respiratorie avviene sotto forma di grandi goccioline respiratorie piuttosto che piccoli aerosol. Le goccioline sono spesso abbastanza pesanti da non viaggiare molto lontano; cadono invece dall’aria dopo aver viaggiato fino a sei piedi (figura 3). 

200409 Pi Aaer Z03Il problema si verifica quando le particelle virali vengono aerosolizzate da tosse, starnuti o cure dentistiche. In questi casi, le particelle possono potenzialmente viaggiare su distanze molto maggiori, con stime fino a 20 piedi, da una persona infetta e quindi incitare infezioni secondarie altrove nell’ambiente. Questi nuclei di goccioline aerosolizzate possono rimanere in un’area, sospesa nell’aria, anche dopo che la persona che li ha emessi è partita e quindi possono infettare gli operatori sanitari e contaminare le superfici. Ecco alcuni esempi della longevità di COVID-19 in vari luoghi: 8

• Il virus è praticabile fino a 72 ore dopo l’applicazione su superfici in plastica e acciaio inossidabile.
• Il virus è praticabile fino a 24 ore su superfici di cartone.
• Il virus è praticabile fino a nove ore su superfici di rame.
• Il virus è praticabile negli aerosol sospesi fino a tre ore.

Dosimetria virale e considerazioni dentali

Ogni volta che emerge un nuovo virus, è necessario porre la domanda se esiste una risposta dose-dipendente tra il contatto con la carica virale e la gravità della malattia. In altre parole, il numero di particelle virali che un paziente incontra inizialmente o il dosaggio ripetuto determina la gravità dei sintomi? Uno studio ha riportato che le cariche virali nei tamponi rinofaringei di un gruppo di pazienti con COVID-19 grave erano in media 60 volte più elevate delle cariche virali osservate tra i pazienti con una forma lieve della malattia. 9

In tal caso, l’aerosol dentale può rappresentare una minaccia aggiuntiva. Un paziente con particelle virali confinate nell’area rinofaringea diventa suscettibile all’aspirazione di aerosol nei polmoni, con conseguente aumento della gravità della malattia? Questa domanda è stata ispirata e basata sul lavoro di Bruce L Davidson, MD, MPH, un medico e ricercatore polmonare a Seattle, esperto di trasmissione respiratoria di infezione, ex presidente della National Tuberculosis Controllers Association e membro dell’HHS Secretary’s Advisory Consiglio per l’eliminazione della tubercolosi, che ha ampiamente esaminato i tipi aspirazionali di polmonite . 15Secondo il dottor Davidson, “Questa possibilità molto reale può essere facilmente ridotta riducendo la carica virale del biofilm nella bocca e nella regione della faringe con perossido di 1,5% per 60 secondi, riducendo così la carica virale e sostanzialmente disinfettando la gola. Il perossido riduce la replicazione del cornavirus di> 4 registri. Questi tipi di controlli di debridement sono spesso trascurati. ” Inoltre, il Dr. Davidson afferma che i filtri e i dispositivi per la copertura del naso sono semplici ed efficaci. Naturalmente, sono necessari studi controllati ben progettati per promuovere questa ricerca e raccomandazione.

Aerosolizzazione dentale

I dentisti che curano i pazienti con l’aerosol hanno un rischio estremamente pericoloso di inoculazione di se stessi, dei loro assistenti dentali, di altri membri dello staff dell’ufficio e del reinserimento dei pazienti. La maggior parte dei rischi si verifica dalla trasmissione di schizzi e goccioline alla superficie mediana del dentista e assistente, nonché all’area nasale del paziente. 10 Inoltre, il trattamento parodontale ha un’incidenza molto più elevata di trasmissione di goccioline rispetto al trattamento protesico. 11 La trasmissione ultrasonica e sonora durante le procedure non chirurgiche ha avuto la più alta incidenza di trasmissione di particelle, seguita da lucidatura ad aria, siringa aria / acqua e aerosolizzazione ad alta velocità del manipolo. 12Uno studio ha scoperto che la strumentazione ad ultrasuoni può trasmettere 100.000 microbi per piede cubo con aerosolizzazione fino a sei piedi e, se è presente una corrente d’aria impropria, i microbi possono durare da 35 minuti a 17 ore. 13

A causa di questi pericoli intrinseci per dentisti, membri del team e pazienti, la Legge sulla sicurezza e la salute sul lavoro (OSHA) ha appena pubblicato un nuovo rapporto chiamato ” Guida alla preparazione dei luoghi di lavoro per COVID-19″. 14  Questo documento classifica il rischio professionale come rischio molto alto, alto, medio e basso. Le professioni coinvolte nella produzione di aerosol rientrano nella categoria di rischio molto elevato, secondo l’OSHA.

Poiché l’odontoiatria rientra nella categoria di rischio molto elevato, la sezione “Implementare i controlli sul posto di lavoro, Controlli tecnici” raccomanda agli studi dentistici di installare locali a pressione negativa o locali di isolamento delle infezioni aerotrasportate per gli operatori in cui verranno eseguite le procedure che coinvolgono l’aerosol. Inoltre, le raccomandazioni per il dentista e il personale che lavora in aree a diretto contatto con gli aerosol includono l’uso delle seguenti maschere di dispositivi di protezione individuale (DPI): “Altri tipi di respiratori accettabili includono: un R / P95, N / R / P99 o N Respiratore con filtro facciale filtrante / R / P100; un respiratore elastomerico purificatore d’aria (ad es. mezza faccia o integrale) con filtri o cartucce adeguati; respiratore ad aria purificata (PAPR) con filtro antiparticolato ad alta efficienza (HEPA); o respiratore ad adduzione d’aria (SAR). “14

Conclusione

Si possono prevedere molti cambiamenti nelle procedure di controllo delle infezioni e negli armamentari dentali associati nel mondo post-COVID-19 dell’odontoiatria. L’entità e la gravità del cambiamento saranno dettate da prove e ricerche sulle migliori e più sicure pratiche. Prima di imporre il cambiamento che comporterà un cambiamento finanziario e architettonico estremo dell’attuale studio dentistico, è necessario condurre una ricerca che valuti le pratiche, la metodologia e la strumentazione attualmente disponibili che possono mitigare / ovviare al rischio di trasmissione, pur essendo finanziariamente e praticamente rapidi. 

 

Nota del redattore: questo articolo è apparso originariamente in Period-Implant Advisory , una newsletter per dentisti e igienisti che si concentra su questioni relative al parodontale e all’impianto. Perio-Implant Advisory fa parte della rete Dental Economics and DentistryIQ.